City of New Philadelphia
Fair Housing Questionnaire

Encuesta sobre la vivienda, Ciudad de New Philadelphia


If you feel that you have been discriminated against or know of someone that has been, please fill out this form and submit to the City of New Philadelphia. All results will remain confidential.

Si usted siente que le han discriminado o sabe de alguien que haya sido discriminado, complete esta encuesta y envíela a las oficinas de la Ciudad de New Philadelphia.  Todos los resultados serán confidenciales.

Submitting your name and address is optional. Email address is required.
Poner su nombre es opcional, pero se requiere su dirección de correo electrónico.

Please check all that apply.     Favor de marcar todo lo que aplique.
Are you a:    ¿Es usted:

Tenant    Arrendatario
Landlord    Propietario
Homeowner    Dueño de su propria casa
Lender    Prestamista
Realtor    Realtor
Service Provider    Abastecedor de Servicios

Please check all that apply.     Por favor, comprobar todo que aplicar.
Are you:    ¿Ser usted uno:
African American    Africano Americano
Asian    Asiático
Caucasian    Caucásico
Hispanic    Hispanico
Native American    Nativo Americano
Other    Otro Raza: ¿
Female    Hembra, Feminina
Male    Varón, Masculino
Elderly    Mayor
Disabled    Lisiado
Residing with children    Viviendo con niños
In the last (5) five years, have you looked for housing for yourself or others?
¿Durante los últimos cinco años, ha estado usted buscando vivienda para si mismo u otra persona?

Yes     Si    No  No

If so, how many times in the last five (5) years?
Si la respuesta es sí, ¿cuantas veces?
       
 
Have you encountered any refusal of available housing on the following grounds? Please check all that apply.
¿Le han negado a usted una vivienda disponible, por las siguientes razones? Por favor, comprobar todo que aplicar:

Age    Edad
Disability    Descapacidad
Gender    Género
Family Status (for residing with children)  Número de niños o personas en la familia
Race    Raza

If so, did you file a complaint?
Si fue así, ¿presentó una denuncia las autoridades?
 
If yes, please state the outcome of the complaint.
Si presentó una denuncia, ¿que fue el resultado de tal reclamo?

If no, please state why not.
Si usted no presentó denuncia, favor de explicar por que no.

Are you aware of any housing discrimination on the following grounds?
¿Es usted enterado de discriminación cualquiera con los siguientes motivos?

Age    Edad
Disability    Descapacidad
Gender    Género
Family Status (for residing with children)    Número de niños o personas en la familia
Race    Raza
Other    Otra razon

List other:
Anote otros motivos:

If so, please describe the basis of such discrimination.
Describa lo que entiende usted como el motivo de tal discriminación.

What else can the City of New Philadelphia do to make housing available to all residents?
¿Qué mas puede la Ciudad de New Philadelphia hacer para que haya vivienda disponible para todos los residentes?

Tell us how to get in touch with you (optional)
Favor de decirnos como nos podemos comunicar con usted (eso es opcional).
*Required Field. Your questionnaire will not be received unless you have an email address.
*Obligatorio.  Sus respuestas no serán registradas a menos que usted tenga una dirección de correo electrónico.
First Name Nombre
Last Name Nombre Pasado
Street Address Dirección De la Calle
Address (cont.) Dirección (continuada.)
City Ciudad
State/Province State/Province
Zip/Postal Code Códgio De Zip/Postal
Home Phone Teléfono Casero
FAX FAX
*      E-mail E-mail
Please contact me as soon as possible regarding this matter
Favor de comunicarse con nuestras oficinas cuanto antes con respeto  a este asunto.

Yes    Si


City of New Philadelphia
150 East High Avenue
New Philadelphia, Ohio 44663
330-364-4491

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Revised: September 03, 2014